為進一步提高醫療服務質量，防范醫療糾紛的發生，確保醫療安全，和諧醫患關系，根據《中華人民共和國執業醫師法》及《中華人民共和國侵權責任法》，并結合我院實際，特制定本制度。

一、定義

醫患溝通就是在醫療衛生和保健工作中，醫患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關因素等主題，以醫方為主導，通過各有特征的全方位信息的多途徑交流，科學指引診療患者傷病，使醫患雙方形成共識并建立信任合作關系，達到維護人類健康、促進醫學發展和社會進步的目的。

二、溝通環節

（一）門急診溝通

門急診導醫、掛號、咨詢人員、醫師要強化溝通意識，履行告知義務，要充分了解患者的心理狀態，適應不同年齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關系。

門急診醫師要嚴格落實首診負責制，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性等情況進行告知，征求患者意見。對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應及早設法通知患者家屬，同時報告門診部。

（二）入院溝通

病房接診醫師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通，告知患方初步診斷、可能的病因或誘因、診療原則、進一步檢查內容、飲食、休息及其他注意事項。平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成。急診入院的重癥患者在辦理入院手續同時，應立即進行診療搶救，2小時內完成醫患溝通，及時下達病重、病危通知書。 護理人員在患者入院后及時向患者做好入院宣教并記錄。醫務人員應告知患方經治醫師、責任護士姓名，并在床頭卡上予以注明。

（三）住院期間溝通

患者住院期間，醫務人員要認真履行告知義務，向患方介紹疾病進展及預后、擬行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗時，應當獲得患者或其近親屬書面知情同意；在患者病情變化、變更診療方案、高值醫用耗材、貴重藥品使用、發生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。

（四）出院后溝通

患者出院時，應向患方說明在院診療情況、出院醫囑及出院后注意事項；根據實際情況，由專門人員對已出院的患者采取電話回訪、信件回訪等方式進行溝通，了解病人出院后的恢復情況，對患者出院后用藥、休息等提供康復指導。各科室一定要高度重視出院后溝通工作，力爭做到出院回訪率達到70%以上。

三、溝通內容

醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

（一）病情及醫療措施

1.首診情況；

2.初步診斷及鑒別診斷；

3.初期預后判斷；

4.擬行診療方案；

5.如有可替代的治療方案，醫療小組應向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，并充分說明其利弊以供選擇。

（二）需要簽字的特殊告知

手術的知情同意：手術適應癥與禁忌癥、手術風險及麻醉風險、手術方式及可能的備用方式、可能存在的替代治療方案、手術流程等，在患者及其近親屬完全理解后簽署手術同意書。

特殊檢查和治療的知情同意：包括有創操作、單項醫療費用超過1000元、可能對患者身體有嚴重損害的或診療過程中關鍵性的檢查和治療等；簽署知情同意書應確保患者及其家屬理解檢查和治療的目的、存在的風險及可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用情況等，認真聽取并解答患者和家屬的疑問與意見，重點檢查及時反饋，切實增強患者和家屬的依從性。

醫療風險：病重、病危患者要及時向患者家屬下達并簽署病重、病危告知書，加強患者及家屬對目前醫學技術局限性、風險性的了解，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行。

（三）切實提高患者滿意度

醫護人員應通過正面交流、發放健康教育材料、組織患者及家屬觀看錄像、聽取講座、座談等多種形式，主動向患方提供必要的醫療信息和健康教育知識，如飲食和休息的合理安排與調整、精神與情緒的調控、醫療設備的安全使用、相關疾病的醫療進展與醫療風險、住院期間或院外的康復方法等，提供必要的醫學和心理咨詢服務，解答患者及家屬的疑問，引導他們正確認識和對待疾病，樹立恢復健康的信心，主動配合醫護人員的治療護理。通過召開醫患座談會等多種形式主動征求患方意見和建議，及時改進工作，增加患者滿意度。

四、溝通方式與方法

患者住院期間，醫務人員必須對病人的診斷、主要治療手段、重要檢查目的及結果、特殊檢查和治療的風險、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療費用等情況進行經常性的溝通。

醫患溝通應根據實際情況進行適當的記錄，重要的醫患溝通應在病歷中詳細記錄。記錄的內容有溝通的時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內容、溝通結果，必要時由參加溝通的醫護人員及患方簽名。要重點做好以下三種形式的溝通：

（一）床旁溝通

首次溝通是在經治醫師或值班醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。在患者入院后，護士應向患者介紹醫院及科室和病房概況和住院須知，安慰患者臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。早交班時將值班中發現的可能出現問題的患者和事件作為重點內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。

（二）分級溝通

要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫護人員溝通。同時要根據患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。已經發生醫患糾紛或存在糾紛隱患的患者應重點溝通。如主治醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。

對于普通疾病患者，應由主治醫師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫療小組(主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師和責任護士)共同與家屬進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由醫療組長提出，科主任主持全科會診，由醫療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。必要時可將患者病情上報醫務部，由醫務部組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。

（三）集中溝通

對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、主治醫師、護士等共同召集病區患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后及診治過程中可能出現的情況等，回答病人及家屬的提問，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設在醫生辦公室。

（四）出院訪視溝通

對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪等方式進行溝通，了解病人出院后的恢復情況并對出院后用藥及康復計劃等進行指導，并在出院患者隨訪登記本中做好記錄。

五、評估考核

（一）醫患溝通作為病歷文書中常規項目，對醫患溝通效果進行定期評價，患者滿意度納入醫院醫療質量考核，患者滿意度應達到90%以上。

（二）高度重視患者舉報和投訴，處理率應達到100%，杜絕不合理的醫患溝通形式。對科室知情但未及時處理而投訴到醫務部的，要嚴肅處罰。

（三）對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果、醫院為此承擔損失的，將依照《山東省眼科醫院醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》落實經濟損失，并根據情節輕重對責任科室或個人分別給予警告、通報批評、記過等嚴肅處理。

六、本規定自發布之日起執行。原《山東省眼科醫院醫患溝通制度（2014）》（魯眼醫發〔2014〕70號）作廢。

?