關于印發《濟南市城鎮職工基本醫療保險社會統籌基金結算暫行辦法》的通知

?????????????????????????????????? 濟勞社險字[2002]39號

?

各縣（市）區勞動和社會保障局、財政局、衛生局：

??? 為貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），根據《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（濟南市人民政府令第201號），市勞動和社會保障局、財政局、衛生局制定了《濟南市城鎮職工基本醫療保險社會統籌基金結算暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

?

濟南市勞動和社會保障局

濟? 南? 市? 財? 政? 局

濟? 南? 市? 衛? 生? 局

?

二○○二年十月二十八日

?

濟南市城鎮職工基本醫療保險統籌基金結算暫行辦法

?

第一條? 為加強基本醫療保險統籌基金的管理，根據《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》，制定本辦法。

第二條? 本辦法所稱醫療費用結算，是指醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行統籌基金支付醫療費的結算。　　

第三條? 統籌基金的結算管理，應當堅持“以收定支，收支平衡”和保障職工基本醫療的原則，有利于規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加強醫療費支出監管，促進醫療服務機構建立自我管理、自我約束機制。

第四條? 統籌基金的結算采取總量控制、定額結算與質量考核相結合的結算方式。

第五條? 定點醫療機構每月5日前將上月已出院參保人的醫療費用情況報送醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構根據各定點醫療機構的定額標準、出院人數進行審核，扣除不合理費用、個人自付費用和單位欠費期間參保人發生的醫療費用，并按規定調整后，確定實際支付費用。

?? 二級及以上定點醫療機構每月上報的出院參保人人均次住院費用，以醫療保險經辦機構核定的該醫療機構人均次住院統籌費用為定額標準，低于、等于定額標準90%的，據實結算；達到定額標準90%以上并低于、等于定額標準的，除據實結算外，低于定額標準部分，醫療保險經辦機構再支付50%；高出定額標準10%以內的部分，醫療保險經辦機構支付50%，定點醫療機構負擔50%；高出定額標準10%以上的部分，由定點醫療機構全部負擔。

人均次住院費用定額標準計算公式：

人均次住院費用定額=該院上年人均次實際住院費×P +同級醫院人均次住院費×（1－P）+調整因素

P為調整系數，取值范圍在0.6~0.8之間，隨著各醫院管理水平的提高，P值逐步降低。一級及以下定點醫療機構每月上報的出院參保人人均次住院費用，應以同類定點醫療機構本月之前當年各月(1月份以上年度)上報的人均次住院統籌費用作為定額標準。低于定額標準的，據實結算；高出定額標準10%以內的部分，醫療保險經辦機構支付30%，定點醫療機構負擔70%；高出定額標準10%以上的部分，由定點醫療機構全部負擔。

定點醫療機構負擔部分不計入人均次住院費用統籌定額標準。

醫療保險經辦機構年終根據統籌基金結余額度，按各定點醫療機構收治大病特病患者比例及超支情況給予適當補貼。

第六條? 醫療保險經辦機構每月25日前撥付上月應支付給定點醫療機構的醫療費總額的90%，其余10%作為質量保證金，根據醫療服務質量考核結果支付。

第七條? 醫療保險經辦機構在審核中發現疑問，需做進一步調查時，可暫緩撥付。但一般情況下，應在下月撥付前撥付。

第八條? 統籌基金支付范圍內的門診規定病種醫療費，按《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則》第十一條規定單獨結算。

第九條? 定點醫療機構資金周轉確有困難的，可向醫療保險經辦機構申請預借部分周轉金，醫療保險經辦機構根據統籌基金征繳情況審批預借資金。

第十條? 定點醫療機構應當加強對醫療服務質量的管理，堅持首診負責制，嚴格掌握入、出院標準，不得將不符合住院條件的參保人收治住院。切實做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴禁將非統籌基金支付范圍的費用串換變通，列入統籌基金支付范圍。

第十一條? 勞動保障行政部門應當組織醫療保險經辦機構并會同衛生、物價等部門對定點醫療機構執行基本醫療保險的服務和管理情況進行監督檢查。

第十二條?? 本辦法自2002年12月1日起施行。

?

---

?